聊聊“老烂脚”

这是 达医晓护 的第 4467 篇文章

下肢溃疡，也就是老百姓说的“老烂脚”。因为其长期不能愈合或愈合后仍反复发作，严重影响患者的正常生活。虽然都是“老烂脚”，但是还是有不同的病因和诊断，有的治疗方法也是截然不同的。今天就让我们一起来聊聊不同的“老烂脚”—下肢慢性溃疡。

在所有的下肢慢性溃疡中，约70%是静脉高压引起的，10%由动脉引起，剩余的20%中有15%被确认由动脉和静脉联合引起，另外的5%由外伤、感染等因素引起。

大家知道，静脉是将周围组织的血液向心脏回输的通道，而动脉是将血液由心脏供往全身各组织的通道。因此，静脉血液回流障碍引起的溃疡和动脉供血不足引起的溃疡，他们的临床表现就有显著的区别。下肢静脉溃疡好发于小腿下1/3，以内外踝或胫前等足靴区最为常见。溃疡创面边缘为不规则形状，面积大小不等。溃疡容易在同一部位反复发作，溃疡基底常有颜色暗红的不健康肉芽组织。渗液量通常较大，溃疡周围皮肤易受渗液浸渍发生湿疹。下肢皮肤色素沉着明显、质硬、脱屑、瘙痒。常见曲张的静脉。疼痛感明显，遇冷或下肢抬高时疼痛减轻，而下垂时加剧。

下肢动脉性溃疡好发于小腿下端及趾端。溃疡一般较小，深浅不一，边缘平滑，与静脉溃疡相反，它的渗出不多。患肢冰冷，皮肤发亮、变薄，毛发稀少。足部动脉搏动减弱或消失，患者常发生间歇性跛行，与静脉溃疡相反，患肢抬高时疼痛加剧，下垂时减轻。

虽然动脉性溃疡和静脉性溃疡有明显不同的临床表现，但是准确判断最好的方法是进行多普勒超声检测。多普勒超声通常用于比较小腿和上肢的血压，形成踝/肱血压比（ABPI）。ABPI>0.9提示下肢动脉血供正常，当ABPI<0.9提示下肢动脉供血不足。

溃疡的伤口评估处理都遵循相同的原则，去除危险因素，控制感染，管理渗液，促进健康肉芽生长，促进上皮组织生长。不同的是静脉溃疡需要改善下肢静脉回流，可以通过锻炼收缩腓肠肌，利用腓肠肌泵的作用促进静脉回流。也可以使用弹力绷带或压力袜进行压力治疗。动脉性溃疡则不同，即使是固定伤口敷料需要用到绷带，也不能有任何压力，要确保不影响肢体血供。动脉性溃疡通常难以愈合。溃疡愈合前进行动脉手术以改善动脉血供非常重要，早期的血管外科重建术是理想的治疗方法。如果患者存在严重的休息痛，疼痛的控制应成为治疗的必不可少的一部分。戒烟是必须的，因为吸烟会进一步导致下肢血液供应障碍。轻度的锻炼有助于肢体的侧枝供血。注意肢体的保暖可以减轻疼痛。

作者：上海市第八人民医院急诊科

刘丽芳