300个统筹地区已覆盖！医保基金即时结算改革速度超预期

2025年1月9日，国家医保局正式印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号），明确要求年底前80%的统筹地区实现医保基金即时结算。截至5月6日，全国已有300个统筹地区启动改革，覆盖率达77%，较4月初新增130个地区，改革速度远超预期。这一改革通过压缩医保结算周期、优化资金拨付模式，显著提升了定点医药机构的资金周转效率，惠及36.18万家医疗机构和药店，减轻了参保群众就医负担。

截至5月，即时结算政策已覆盖全国300个统筹地区，较4月初新增130个，覆盖范围从医疗资源密集城市向县域基层加速延伸。全国36.18万家定点医药机构纳入即时结算体系，其中定点医疗机构15.48万家、定点药店20.70万家，分别较4月初增长8.08万家和14.3万家。这一增速反映出医药机构对改革的高度支持与积极参与。

为适应不同地区医保基金运行状况，国家医保局允许统筹地区自主选择改革方式：

1. 增加拨付频次（180个地区）：医疗费用发生后17个工作日内完成结算，占比达六成；

2. 压缩月结算周期（223个地区）：申报截止后20个工作日内完成结算；

3. 按月预拨资金（19个地区）：在医疗费用发生前预拨资金，缓解机构垫付压力。

今年以来，300个改革地区累计拨付医保基金3001亿元，同时29个省份的284个地区预付资金763亿元。两项政策叠加，既保障了医药机构资金流动性，又通过缩短结算周期降低了运营成本。以某试点地区为例，定点药店回款周期从平均45天压缩至7天内，显著提升了服务效率。

即时结算改革被视为医保部门“刀刃向内”的自我革新：

对机构：缓解长期存在的垫资压力，助力中小型医疗机构和药店可持续发展；

对群众：间接降低因机构资金紧张导致的药价虚高问题，提升就医体验；

对体系：通过数字化结算平台，推动医保基金监管从“事后稽核”向“实时监控”转型。

按当前进度，300个地区已完成全年目标的77%，若保持月均新增30个地区的增速，预计三季度末即可提前实现80%覆盖率目标。国家医保局表示，下一步将重点督导剩余地区加快系统对接，并探索将门诊慢特病、异地就医等复杂场景纳入即时结算范围。