我只能给出最优的“方案”，无法作出最优的“选择”-

面对生命垂危的患者，

医者是应不惜一切代价，

竭尽全力用现代医学技术维持他的生命?

还是综合权衡利弊，

甚至劝慰家属坦然接受命运的安排？

此时医生的救与不救，

并非仅是简单的“硬币正反两面”的问题

而是一项严肃、敏感

且至关重要的“医疗决策”问题。

在医学技术欠发达时代，

这位患者的家属可能“接受命运的安排”

不需要面对是否抢救的选择，

而在医学技术发达的现代是否抢救？

就是一个典型的医疗决策问题。

作为医生，若现代医学技术只能维持患者的生命，但根本无法使其好转或治愈，且会耗费大量金钱，甚至拖垮他的家庭，我们应当作何选择？

如果患者本人并不希望付出这么大的代价抢救他，我们又应当作何选择？

……

我想，即使是拥有最丰富医学知识和最高超医学技术的医生，也无法回答这个问题，因为这个问题超出了医学知识的边界。

无论如何，医疗决策已经有了明确的定义，即：

为患者的诊断、治疗作出决定，为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案，以期最大限度地避免临床实践的失误[1]。

医疗决策的现况如何？①医生决策为主

既往医疗模式中，经常是医生根据患者提供的病情和实验室、影像学检查结果，给出医疗建议。医生的医疗建议往往直接转化为患者的医疗决策，很多患者甚至都没有考虑过什么是医疗决策，更不用说医疗决策权，通常直接按照医生给出的医疗建议去执行，默认医生的建议肯定就是正确的。

随着医学知识的不断发展和医学模式的不断转变，医生决策为主、忽视医疗决策权的情况带来了新的问题，最突出的问题是：

当医疗效果不佳时，谁应该负责？

根据谁决策谁负责的原则，患者认为医生帮助自己作出了决策，所以医生应该为不良医疗后果负责，这是近年来医患纠纷逐渐增多的主要原因之一。

②倡导医患共同决策

医患共同决策（shared decision making, SDM）的内涵是医生运用专业知识，与患者充分讨论治疗选择、获益与损伤等各种可能的情况下，并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后，由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程[2]。

医患共同决策强调医生应该发挥好两个职能：第一，要给患者提供专业知识的帮助；第二，在帮助患者作出决策的过程中，应该充分考虑到与患者相关的非医学因素，比如价值观、倾向性、处境、经济因素等。

医患共同决策强调的是健康决策过程中医生作用的转变，即不能仅提供医学专业知识，还要根据非医学因素帮助患者作出恰当决策。

在风湿免疫类疾病医疗决策过程中，复旦大学附属中山医院的戴晓敏等提出了“四主题理论”，从医疗适用性、患者偏好、生命质量、情景特征四个方面促进医患双方共同参与临床决策[3]。

在医患共同决策过程中，不同疾病需要考虑的“主题”各异。医患共同决策强调了医疗决策过程中非医学因素的重要性，但并未厘清医疗决策过程与医疗决策权归属的差异，因此在实行过程中依然可能存在一些问题。

在医患共同决策中，医生发挥的作用类似于司法实践中的专家辅助人。在庭审过程中，审判权归法官所有，当法官缺乏案件相关专业知识的时候，可以通过司法鉴定或者邀请专家辅助人出庭的方式，来解决案件相关专业知识空白的问题。

在患者行使医疗决策权的过程中，医生的作用也是弥补患者医学知识的空白。当医生把疾病相关医学知识提供给患者时，患者需要结合医生的专业建议、个人身体情况、价值观、经济水平等因素作出医疗决策，即行使医疗决策权。

在此，我们应进一步厘清医疗决策过程和医疗决策权的归属问题，医生主要负责给出患者病情相关的最优“方案”，患者则需要行使决策权找到最优的“选择”，同时承担决策权对应的义务，即承担医疗的不确定性后果。

医疗决策受哪些因素影响?①医学专业知识

医学专业知识是影响医疗决策的主要因素。患者的自主决定权是建立在知情同意权基础之上的。患者与医疗机构之间形成医疗服务合同关系后，医疗机构有告知的义务，即将患者病情的基本情况和可能采取的医疗措施，每种医疗措施可能存在的利弊，充分详细地告知患者。在充分了解自身病情和可能采取的治疗措施的基础上，患者才能作出符合其自身真实意愿的医疗决策。

医学专业知识具有专业性、复杂性，在一定程度上比较晦涩难懂，因而出现很多患者选择“听从医生的建议”的情况，这是患者怠于行使医疗决策权的表现。在患者作出医疗决策的过程中，医生发挥的是“专家辅助人”角色，即提供患者所需的医学专业知识，以便患者作出更加符合其自身情况的医疗决策。

当医生意识到患者的医疗决策并非其病情的最佳选择时，要及时分析原因。如果是由于其自身价值观、经济原因、职业特点等影响下的医疗决策，则应表示尊重。如果是由于未充分理解医学专业知识导致的，则应进一步说明和沟通，协助患者作出符合其真实意愿的医疗决策。

②非医学专业知识

医疗决策相关知识架构中还包含相当比例的非医学专业知识。根据对医疗机构信息公开的相关规定，医疗机构相关信息均采取信息公开的形式出现在医院的官方网站、院内醒目位置显示屏或公告牌上。只要经过详细搜索，可以通过网络获取到医疗机构的各方面信息，作出是否选择就医、就医科室、就诊医生等决策。

实际上，在作这类决策时，患者虽然也参考医院信息公开的内容，但更愿意听取亲朋好友的推荐。如果医疗结果不满意，患者通常不会怪罪向其提供就医建议的亲朋好友，而会开始怀疑医生的医疗行为是否恰当。因此，建议在选择就医时，不要盲目听信周围人的推荐，而应该在充分了解每家医疗机构全方面信息的基础上，作出客观的医疗决策。

③价值取向

每个人都有一套自己的价值取向，价值取向在医疗决策过程中具有重要作用。在崇尚个人主义的当代，许多患者非常看重个人的自主性和自我选择，乳腺相关疾病治疗过程中就突出体现了价值取向的影响。

对于罹患乳腺癌的女性，是否保乳是一个重要的医疗决策。如果患者的价值取向是追求美丽，放弃追求生命健康和生命长度，其个人意愿是符合法律规定的。在具体的治疗过程中，如果医生认为乳房全切对患者的健康更有益，在未经患者同意的前提下实施了乳腺全切，即使符合诊疗规范，也对患者构成侵权，需要承担相应的民事法律责任。

医疗决策权归患者所有，患者有权根据其自身情况作出恰当的医疗决策，并承担决策后果。医生无权替患者作出医疗决策，否则将构成侵权。在医疗决策过程中，医生根据专业知识给出病情的事实判断，患者需要根据自身各方面条件综合判断，也就是选择哪一种治疗方案才是最优的。

一个人的价值取向并不是一成不变的，而是在自身经历中逐渐形成的，比如医生的态度、个人经济水平、职业特点、婚姻状态等多种因素均影响价值取向，会直接或间接影响患者的医疗决策。大力倡导客观全面看待医疗决策，有利于医患双方认识到医疗决策中的非医学知识因素，客观看待医疗活动的预后，有利于改善医患关系，营造良好的医疗环境。

医疗决策的相关成本①时间成本

病情是在不断发展的，需要及时作出相应决策，以便给予恰当的医学处置，干预疾病的发展过程，进而改善预后。延误作出的医疗决策，可能对于之前的病情是恰当的，但对决策时刻的病情可能毫无价值，这就涉及医疗决策相关时间成本。医疗纠纷中“延误病情”是常见的诉讼理由，也说明了病情变化的时间紧迫性。

②机会成本

当健康问题面临多个解决方案时，通常需要作出选择，即作出医疗决策。当选择某一个治疗方案时，我们将“享受”到这一决策的利与弊，同时与其他决策的利与弊失之交臂，这就是医疗决策的机会成本。没有人能给出确定无疑、百利而无一害的可靠决策。

健康状况属于事实判断，但选择利弊过程中伴随着价值判断，“看重”利弊具有个体差异。有人愿意冒险，哪怕付出生命的代价，也不愿意痛苦地活着；有人倾向保守，不愿意采取略显激进或者创新的治疗手段。机会成本的客观存在，需要患者认识到医疗决策权的存在，恰当行使对自己身体的处置权利。

医疗决策是否具有不确定性？①病情的不确定性

诊断与鉴别诊断是临床医疗工作中每天都要进行的工作，需要根据患者提供的症状描述、检验、检查结果，结合医学专业知识给出诊断和鉴别诊断。诊断与鉴别诊断充分说明了病情的不确定性：很多疾病的外在表现、检查结果可能具有相似性，故根据结果只能判断诊断为某种疾病的可能性更高，但不能100%肯定。病情的不确定性，直接导致了医疗决策的不确定性。

②预后的不确定性

一旦医患双方建立了医疗服务合同关系，医疗机构和医生需要承担的是手段义务，而不是结果义务，因为医疗结果具有不确定性。手段义务要求医务人员尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，结果义务要求对诊疗的结果作出承诺。

不难理解，不能要求医疗机构和医务人员对诊疗的结果作出任何承诺，疾病的转归取决于多种因素，具有不确定性。充分认识医疗活动的结果具有不确定性，有利于正确看待疾病的预后，以免发生因医疗结果不理想而“由果推因式”寻找诊疗过程中可能存在的潜在差错，这将不利于整个医疗行业的健康发展。

③医疗决策的不确定性

基于病情的不确定性和预后的不确定性，医疗决策的不确定性是客观存在的。辗转多家医疗机构就医后，患者经常遇到的困惑是“各个医生的观点不同”，应该如何作出最恰当的选择。这种“观点不同”，可能是不同医生对疾病本身的认知不同，也可能是对疾病本身的表述差异，前者存在根本差异，但后者不存在。

由于医学知识的局限性，患者很难区分不同医生的观点到底有无根本差异，会因此陷入困惑。在这种情况下，多学科会诊（multi- disciplinary team, MDT）应运而生，即可能相关的专科医生共同就疾病的诊疗措施给出建议。

患者根据MDT给出的建议选择的医疗措施，可能意味着更好的临床预后，但依然无法突破疾病转归具有不确定性的根本属性。MDT本身承担的同样是手段义务，而不是结果义务，经由MDT建议的医疗措施治疗后，预后不良的情况也并非罕见。

医疗活动同时也是法律行为。为了减少医患之间的纠纷，让医生安心治病，让患者安心就医，厘清双方的权利与义务关系，有利于减少医患之间的误解甚至不必要的纠纷，营造良好的大健康医疗环境。

在医患充分信任的前提下，医生可以给患者提供更多的帮助，更好地发挥健康卫士的作用。在医患之间不能够充分信任的前提下，双方守住权利和义务的底线，也有利于就医流程的顺利推进。在明确医疗决策及其权利归属的前提下，医生可以更多地参与医疗决策过程，为患者行使医疗决策权提供更多更好的建议，患者也能够选择最符合自身情况的医疗措施，同时承担医疗决策相关的医疗结果，充分理解健康问题的不确定性和复杂性。

因此，最后我更想强调的是，医生也许可以给出最优的“方案”，但永远无法作出最优的“选择”。

参考文献：
[1]钱宗鸣,朱宁.患者在医疗决策中的作用[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版),2008(8):3-5.
[2]洪霞. 医患共同决策[J].协和医学杂志，2018,9（3）：276-280.
[3]戴晓敏,姜林娣. “ 四主题理论” 在风湿免疫性疾病患者治疗决策中的实践与应用[J].协和医学杂志，2021,12（4）：589-593.作者简介

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本期《协和医学杂志》非常分享官徐雅莉

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